Prévenir et soigner les troubles du spectre traumatique (Episode n°3)

La première consultation (1ère partie)

Préambule 1 : Ma position déontologique

Tel est mon cadre global de référence : je suis mandaté pour exercer la médecine, spécialité psychiatrique et psychothérapeutique systémique, pas autre chose, sinon ce serait de l’abus de pouvoir.  L’hypnose médicale et la forme modifiée d’EMDR que je pratique ne sont que de simples outils thérapeutiques complémentaires à ma pratique psychiatrique et systémique, à l’instar des médicaments ou des arrêts de travail ou même des psychothérapies ou physiothérapies déléguées à des paramédicaux qu’il m’arrive aussi de prescrire. J’exerce cette fonction non parce que c’est ma formation mais parce qu’une instance représentante de la société suisse, la FMH, me demande d’exercer cette pratique. A cette condition expresse, mon travail est un service et non pas un pouvoir. Toute pratique non médicale de la médecine est un abus de pouvoir.

Préambule 2 : Ma conception de la psychothérapie

La théorie de l’inférence active (cf. Le cerveau bayésien / Les troubles du spectre traumatique, épisode n°9) qui guide ma conception de la psychothérapie s’inscrit dans la continuité théorique des diverses démarches scientifiques qui ont conduit à la création de la thérapie systémique. Quelqu’un comme Karl Friston[1], s’il était né 30 ou 40 ans plus tôt, aurait parfaitement trouvé sa place dans les conférences de la Macy Foundation (1946-1953), au côté de Wiener[2], McCulloch[3], von Foerster[4], Shannon[5], von Neumann[6], Bateson[7], Mead[8], qui à partir d’une réflexion scientifique générale centrée sur la cybernétique ont accouché de la psychothérapie systémique (cf. Le cerveau bayésien, Episode n°7 à venir), mais encore aussi de la théorie des systèmes[9], des neurosciences cognitives et même des prémices de l’intelligence artificielle. D’autres chercheurs qui n’ayant pas participé aux conférences les ont pourtant fortement influencées (Cannon et Von Bertalanffy) ou en ont approfondi ultérieurement les concepts (Maturana et Varela)[10] avant que ne le fasse actuellement Friston.

Préambule 3 : La fonction psychothérapeutique est de favoriser un changement.

Si le mal est l’absence d’un bien dû selon Thomas d’Aquin 1225-1274 (« Malum est privatio boni debiti », Somme théologique, I, q. 48, a.1.), alors je propose que le symptôme soit l’absence d’un changement dû, et non pas, comme on le pense encore trop souvent (mythologie psychanalytique), l’absence de prise de conscience du « pourquoi » du symptôme, avec la conviction – celle-ci aussi encore trop inutilement partagée – que si ce « pourquoi » ne devait pas accéder à la conscience, le symptôme finirait toujours par s’imposer à nouveau, éventuellement sous d’autres formes. Chercher la cause (le bouc émissaire de ma souffrance), c'est chercher à se pardonner, pour justifier de ne pas changer[11]. En d’autres mots, la souffrance, à l’instar de la douleur, est un ressenti – un symptôme rapporté au sickness (cf. Les troubles du spectre traumatique, Episode n°1) – qui émerge pour engager l’allostasie nécessaire à l’homéostasie. La souffrance est donc un « afin de ». Les questions résolutives à traiter sont le « quoi » et le « comment ». Le « quoi », à savoir l’objet phénoménologique de la souffrance et ses frontières. Avec la sous-question : comment cette situation génératrice de souffrance non voulue (le « quoi ») persiste, pour quels bénéfices éventuels, mais non pas le « pourquoi » de son occurrence ? Ensuite, le « comment » changer vers un ailleurs à cette souffrance ? Le « comment » signifiant nécessairement l’identification d’un changement à opérer[12].

Stratégie générale de la thérapie 

La stratégie thérapeutique consiste à bousculer les priors. Il est important de suggérer (dans le sens en usage en hypnose médicale) dès l’entrée en thérapie qu’un changement va opérer et comme on l’a vu un changement a besoin de la surprise pour s’engager et que le patient comprenne « intuitivement » que des choses vont bouger, en particulier ses conceptions des choses, ses priors. La thérapie va s’attaquer aux priors qui expliquent les erreurs de calculs bayésiens à l’origine des difficultés psychiques du patient. Le philosophe américain William James (1842-1910), un des tout premiers psychologues, déjà mentionné quand nous avons abordé la phénoménologie de l’émotion (Du Vague à l’âme, Episode n°3), avait déjà eu cette intuition lorsqu’il a écrit : « La meilleure arme contre le stress est notre capacité à choisir une pensée plutôt qu’une autre ». Nos émotions ne sont pas seulement provoquées par des faits captés par notre sensibilité, mais par notre évaluation de ces faits et les pensées qu’ils nous inspirent (priors est plus adéquats que pensées sauf si nous acceptons qu’une pensée pourrait aussi être inconsciente). En changeant nos pensées / priors, nous changeons aussi les émotions qui en découlent, en particulier celles inadéquatement négatives – telle l’anxiété (une peur sans objet) – génératrice de souffrance.

Les objectifs de la première consultation 

Les 3 objectifs de la 1ère consultation sont : 1) Le ciblage au moins approximatif de l’objectif, 2) L’identification du problème (le « quoi ») et 3) La vérification de la possibilité du lien thérapeutique. Pour atteindre ces 3 objectifs – si possible en fin de la 1ère consultation, je tente de passer par les étapes nécessaires à la réalisation des 3 objectifs initiaux, en commençant par celle de la surprise dans ce blog.

Etape 1 : la surprise.

Nous avons proposé antérieurement une description phénoménologique de la surprise (Les troubles du spectre traumatique, Episode n°9). En résumé, la surprise est l’émotion que s’enclenche lorsque l’erreur de prédiction est significative (la surprise = 1 – la probabilité attendue).

Dans la sphère sociologique aujourd’hui dominante, les patients s’attendent à ce qu’ils auront à raconter leur vie au thérapeute après que celui-ci leur aura posé plusieurs questions. Ceci est le résultat de l’imprégnation sociale attribuable à un siècle de culture psychanalytique avec comme attendu qu’une psychothérapie est par définition un exercice de longue haleine. Cette représentation sociale se trouve en contradiction avec l’objectif sanitaire de la prise en charge médicale des malades (prévention secondaire), à savoir celui de réduire autant que faire se peut, la durée de la maladie, pour en faire baisser la prévalence via une réduction de sa durée (cf. Les troubles du spectre traumatique, Episode n°1). Nous évoquons ici un prior collectif, une signification imaginaire sociale au sens de Castoriadis[13]. Le patient partage très souvent la conviction que s’il entre en thérapie c’est nécessairement pour longtemps. Il a d’ailleurs pris en général un temps considérable pour recourir à cette aide médicale encore particulière dans nos sociétés. Souvent même, c’est son entourage ou son médecin généraliste qui lui aura conseillé. Dans ce cas, il est même probable qu’il n’imagine même pas ou plus une vie sans cette souffrance psychique qui l’accompagne en général depuis longtemps ; une souffrance psychique avec laquelle il a peut-être établi une relation d’identité. En faire le deuil ne sera pas chose évidente.

Comme pour tout prior, le moyen de le challenger, de le désactiver, de s’en démettre, implique l’introduction d’un élément de surprise. Nous nous attendons à quelque chose et quelque chose d’autre apparaît. Il y a surprise si ce qui apparaît n’est pas conforme à l’attendu et génère ainsi une erreur de prédiction, ce qui va mobiliser la conscience si l’impact émotionnel est suffisamment puissant. La surprise a un double objectif :

1) Dépasser les priors collectifs et individuels du patient concernant la 1ère consultation et la thérapie en général.

2) Favoriser une attention maximale par mobilisation de la conscience, via une stimulation de son réseau de saillance (SN) car le patient est en général accablé par une rumination inhérente à la mobilisation trop fréquente et trop longue de son mode par défaut (DMN) et pousser à l’engagement du réseau de contrôle exécutif (ECN) vers l’action qui peut conduire au changement autorisé par l’erreur de prédiction générée par la surprise (Les troubles du spectre traumatique, Episode n°7).

C’est à chaque thérapeute, selon sa personnalité et son imagination, et en fonction de ce qu’il identifie a priori de son nouveau patient, de tenter certains éléments de surprise. Je partage ici quelques idées sensées produire ce type d’effet.

1) Prenez votre place !

Mon bureau est assez grand avec 5 sièges. J’ouvre la porte du bureau pour laisser entrer le patient. Ensuite, une fois dans le bureau, le patient s’arrête et attend que je lui désigne la place qu’il attend que je lui attribue. Je dis : « Prenez votre place ». Le patient : « où Docteur ? ». Je réponds : « Je ne vous connais pas encore suffisamment pour le savoir ». Suggestion : le patient est là pour savoir la place qu’il choisit d’occuper, ici maintenant, mais dans sa vie générale.

2) Quelle est la  date de votre guérison ?

Le patient installé, je me pose un tout petit temps à mon bureau avant de venir m’asseoir dans un fauteuil face au patient. Au bureau, je prends le dossier sur lequel se trouve une fiche où la secrétaire a noté la demande du patient, en général par téléphone. Je viens m’asseoir dans le fauteuil, me présente : « Docteur Papart, psychiatre-psychothérapeute », ensuite : «  Je vais lire ce que vous avez dit à notre collègue » (la secrétaire). Mais juste avant cette lecture, je peux dire (pas systématiquement, une fois quand l’idée s’impose à cause d’une humeur bonne enfant) : «  Tient donc, je vois que la secrétaire a oublié de vous demander votre date de fin de thérapie, donnez-moi une date s’il vous plaît ». Le patient : « Que voulez-vous que je vous réponde Docteur ? ». Ma réponse : « C’est administratif. Proposez-moi la date qui vous passe par la tête ». Suggestion : le patient commence une thérapie pour aller mieux, le plus rapidement possible.

3) On prend un café ?

Le patient partage le prior collectif qu’une première consultation chez un psychiatre est nécessairement quelque chose de difficile, d’insécurisant, où il sera sans doute obligé de se mettre à nu, de raconter qui il est car persuadé qu’il est en quelque sorte le responsable de son problème et de la souffrance qui en découle, qu’il est son problème. Il est un autre prior collectif qui nous fait identifier à notre époque la consultation psychiatrique à la confession par un prêtre en des temps antérieurs. Dans ce contexte, le patient ressent comme une inégalité profonde, génératrice d’anxiété, entre lui-même et le médecin. Proposer un café – ou toute proposition ayant la même fonction – ramène la situation à une expérience d’égalité amicale et donc de sécurité. Suggestion : le problème générateur de souffrance qui sera traité ne sera pas l’objet d’un jugement du patient, comme coupable de son problème, identifié à son problème, mais comme un objet dont le patient et le médecin vont parler, comme s’ils se mettaient en situation comme deux amis d’évoquer quelque chose qui les concerne tous les deux (un match de football, un film, une autre personne). Objectif  :  assurer la sécurité et permettre le travail initial « d’externalisation » de la problématique (cf. le prochain blog).

4) Autres questions suggestives orientées vers les 3 objectifs de la 1ère consultation :

« Pourquoi êtes-vous là, assis(e) en face de moi, maintenant et pas dans un an ou l’année passée ? »

Une question comme suggestion de changement avec le double objectif de commencer de tenter  d’établir le lien thérapeutique patient-thérapeute et d’induire l’idée que le changement à venir sera inéluctable en complétant la question par : « Si vous avez eu le courage de franchir la porte de ce cabinet et vous confronter à un inconnu, ça me dit que vous avez déjà fait une bonne partie du chemin et qu’il n’y a déjà plus de place pour une marche arrière ; on s’engage dans une thérapie car au moins quelque chose doit changer, ça ne peut plus continuer comme avant, ça n’est plus supportable ». Par cette question, on demande au patient de faire un premier pas vers son « quoi » et le thérapeute indique sa disponibilité pour un lien thérapeutique.

Si le patient – comme beaucoup le font – explique qu’il veut surtout comprendre pourquoi il ne va pas bien, alors le thérapeute peut poser la question suivante :

« Vous voulez comprendre ou vous voulez aller mieux ? Et si on ne pouvait avoir les deux choses, quelle est celle que vous choisiriez ? ».

Pour confronter un prior très fort quand on va chez le psy et qu’on s’imagine devoir raconter toute sa vie avec force détail, dire par exemple : «  Vous savez, parler à un psy, donc à voix haute, sert surtout à se dire les choses à soi-même, celles qu’il faut qu’on se dise clairement une bonne fois pour toute. En plus le psy, il ne doit pas tout savoir, en plus il oublie, raison pour laquelle je dois prendre des notes après chaque entretien et les relire avant le suivant ».

Le prochain blog portera sur la seconde étape de réalisation des objectifs de la 1ère consultation : l’étape de l’externalisation du « quoi ». Ensuite viendront les autres étapes.

Pour préparer l’objectif de la thérapie : modifier le prior par une mise en mouvement (cf. Les troubles du spectre traumatique, épisode n°9), je propose les étapes suivantes : 1) la surprise, 2) l’identification par le patient et externalisation par le médecin de la problématique, 3) une première projection par le patient de son objectif, 4) l’intuition bayésienne du diagnostic par le médecin si probabilité d’une dimension psychiatrique à la problématique, 5) la vérification de l’existence du lien médecin-patient (dans les 2 sens).

Le diagnostic différentiel et le diagnostic n’interviennent pas dans le cadre de la première consultation, mais dans le for intérieur du médecin au décours de la ou des premières consultations. Donc définir l’objectif avant même d’identifier complètement le problème. Le diagnostic sera abordé ultérieurement (Le cerveau bayésien, n°7).

Notes :

[1] Karl John Friston (1959-) de l’University College de Londres et de la Wellcome Trust Center for neuroimaging est le principal concepteur de la théorie de l’inférence active à laquelle nous faisons souvent référence dans notre blog.

[2] Le mathématicien Norbert Wiener (1894-1964) publie Cybernetic or control and communication in the animal and the machine et société en 1948 (cybernétique du grec kubernêtikê = action de manœuvrer un bateau = action de piloter, de diriger, de gouverner). Une publication qui a eu un impact majeur en science et philosophie. La cybernétique étudie les mécanismes d’information des systèmes complexes (les organismes vivants et les machines).  Un concept majeur introduit par la 1ère cybernétique est celui de feedback (rétroaction) lorsque qu’une information (tout type confondu) ajuste la fonction d’un organisme ou d’une machine pour revenir à l’état d’équilibre et de fonctionnement attendu (on parle d’homéostasie pour les organismes vivants et d’allostasie vous le retour à la situation voulue).

[3] Le neuropsychiatre Warren McCulloch est l’initiateur des conférences de Macy. Dans ses propres recherches, il a appliqué le concept cybernétique de feedback à la régulation des systèmes neuronaux. En collaboration avec Walter Pitts (aussi présent aux conférences de Macy), il a conçu un modèle mathématique du neurone artificiel à la base de l’intelligence artificiel.

[4] Heinz von Foerster (1911-2002), en tant que physicien autrichien, dédiera la première partie de sa carrière à la recherche dans l’entreprise Siemens, avant de migrer aux USA pour l’Université de l’Illinois. En 1976, il se liera au Mental Research Institute de Palo Alto créé par Donald Jackson. Il est le père de la seconde cybernétique. Le concept majeur de la 2ème cybernétique est l’autoréférence (proche du concept d’autopoïétique développé ultérieurement par Maturana et Varela).

[5] Claude Shannon (1916-2001) est le concepteur de la théorie de l’information. Il conceptualisera l’entropie informationnelle (1948) comme l’incertitude sur l’information émise par l’émetteur, équivalent à la quantité d’information nécessaire dont le récepteur a besoin pour déterminer sans ambiguïté ce que l’émetteur a émis. Si ce concept d’entropie informationnel a été formulé par Shannon, le concept thermodynamique d’entropie a été proposé en 1865 par Rudolf Clausius (1822-1888). Ensuite, ce sera Ludwig Boltzmann (1844-1906) qui fera le lien entre entropie et information en remarquant que l’entropie est aussi liable à l’information à laquelle on n’aurait pas accès. Dans l’actualisé, c’est Karl Friston qui liera le concept d’information à celui qu’il a proposé d’énergie liée.

[6] John von Neumann (1903-1957) est un mathématicien et physicien hongrois connu pour sa théorie des jeux. Ses recherches ont beaucoup apporté à l’informatique et ont enrichi les conceptions de la cybernétique dans plusieurs domaines.

[7] Gregory Bateson : anthropologue. Nous évoquerons son influence majeure dans l’émergence de la thérapie systémique dans un prochain blog (Le cerveau bayésien, Episode n°7).

[8] Margaret Mead : anthropologue et compagne de Bateson. Elle a conçu à partir de la cybernétique une approche systémique appliquée à l’étude des sociétés humaines, en particulier à l’importance de la culture dans la compréhension du comportement humain.

[9] Système traduit le grec σύστημα (sustéma) qui signifie assemblage / composition. Les systèmes sont des ensembles d’éléments en interrelation entre eux et avec l’environnement et on ne peut comprendre un système en étudiant ses parties séparément. Il y a des systèmes abstraits (théorie, langue) et concrets (cellule, organe, cerveau et machines).

[10] Walter Bradford Cannon (1871-1945) était déjà décédé quand commencèrent les conférences de Macy. En 1932, il avait déjà proposé le concept cybernétique d’homéostasie (The Wisdom of the Body) dont l’idée sous-jacente d’équilibre du milieu interne nécessaire à la vie remontait à Claude Bernard (1813-1878).  Ludwig Von Bertalanffy (1901-1972), bien que n’ayant pas participé directement aux conférences de Macy, a exercé une influence importante sur plusieurs de ses participants. Il est en quelque sorte l’autre père de la première cybernétique au côté de Wiener. Il publie General system theory en 1968.  D’autres chercheurs, trop jeunes pour avoir pu participer aux conférences de Macy, ont inscrit leur travail dans cette même direction, en particulier les deux biologistes chiliens, Humberto Maturana (1934-2021) et Francisco Varela (1946-2001). Leurs recherches ont porté sur la compréhension des systèmes vivants et de la cognition. Ils sont à l’origine du concept d’autopoïèse, c’est-à-dire la capacité d’un organisme vivant de maintenir sa propre organisation à travers ses interactions avec l’environnement. Selon cette théorie, un organisme vivant est un système autonome, capable de se maintenir dans un état stable malgré les perturbations extérieures. Leur principale publication Autopoiesis and Cognition : The Realization of the Living date de 1980, soit 30 ans après les conférences de Macy. Leur pensée, comme celle de Karl Friston, s’inscrit dans la parfaite continuité de la pensée cybernétique. Francisco Varela introduira le concept d’énaction qui explique que la représentation cognitive par laquelle nous interprétons nos sensations est un phénomène actif, résultat d’une interaction du cerveau vers son environnement. La représentation n’est pas seulement le résultat d’une réception passive mais d’une « inférence active », assez superposable au même concept chez Friston.

[11] Est-ce que pour moi, le conscient n'est-il vraiment qu'un empêcheur de tourner en rond ? Non, il a une seule valeur ajoutée comme nous allons le voir :  participer à la gestion la plus adéquate possible de la surprise.

[12] « Un » changement et non pas « le » changement car plusieurs, voire beaucoup, peuvent s’avérer parfaitement adéquats pour que le patient apprécie se sentir suffisamment satisfait de son expérience de vie actualisée pour mettre fin à sa thérapie lorsqu’il sentira que l’objectif thérapeutique fixé avec son thérapeute est rencontré.

[13] Cf. Papart JP, Lien social et santé mentale, 2006, p.48-49.