Le cerveau bayésien (Episode n°9)

Origine de la psychothérapie systémique

2^ère partie : fondation pratique

Nous avons vu dans l’épisode précédent l’origine théorique de la thérapie systémique, voici maintenant ce que nous voudrions partager de son origine pratique. Pour ce qui est de cette dernière, il faut la chercher dans l’approche psychothérapeutique de Milton Erickson (1901-1980), psychiatre connu de Bateson depuis le début des années ‘40. Avant même qu’il ne participe aux Conférences de Macy (1942-1953), Bateson connaissait le psychiatre Erickson. De cette rencontre est née une longue amitié, ainsi qu’une profonde connivence intellectuelle entre les deux hommes. Bateson aurait dit d’Erickson qu’il était le Mozart de la psychothérapie (selon un propos rapporté par Bradford Keiney). De mon point de vue,  Erickson est le principal inspirateur de la psychothérapie systémique dans sa dimension pratique, y compris par la distance qu’il va établir d’avec la pratique psychanalytique. Il n’hypostasie pas l’inconscient contrairement à Freud et aux psychanalystes[1]. Comme Erickson se refusait à théoriser son approche thérapeutique, Bateson et ses suiveurs ont tenté de théoriser la thérapie éricksonienne, en s’inspirant du modèle cybernétique, ayant compris la révolution théorique que cette épistémologie pouvait aussi apporter aux sciences humaines. Bateson s’est profondément inspiré des concepts cybernétiques desquels il a tiré ceux de double-bind (de double lien) et de communication paradoxale (inspirée celle-ci plus probablement de sa relation avec Milton Erickson). Erickson illustrait, dans sa pratique, les principes de la cybernétique de second ordre : circularité, feedback positif, auto-organisation et intégration de l’observateur au système étudié.

En 1949, Bateson s’établit à l’Hôpital des anciens combattants (Veterans Administration Hospital) de Palo Alto pour y développer ses recherches sur la communication. Il y forme une équipe avec John Weakland (1919-1995 / ingénieur chimiste et anthropologue), Jay Haley (1923-2007 / spécialiste en communication) et William Fry (1924-2014 / médecin interne en psychiatrie). Après Bateson, Haley va s’intéresser à son tour à l’approche thérapeutique d’Erickson (Uncommon therapy, 1973). En 1954, Fry quitte Palo Alto et est remplacé par un psychiatre confirmé, Donald Jackson (1920-1968), qui lui aussi s’intéressera à l’hypnothérapie éricksonienne. Il fera toutefois sa psychothérapie didactique avec la psychanalyste Frieda Fromm-Reichmann (1889-1957), « inventeuse » du concept de « mère schizophrénigène » (Bonjour les dégâts ! Toutefois, cette idée sera très appréciée par Bateson du moins dans un 1^er temps pour se rendre compte par la suite que sa théorie du double-bind investie par Don Jackson pour comprendre la schizophrénie n’était pas l’exemple le plus probant du concept[2]). Bateson était fasciné par le double-bind communicationnel. Grâce à sa participation aux Conférences de Macy et un plaidoyer auprès de McCulloch, il recevra un financement de la Fondation Macy  pour travailler sur la schizophrénie qu’il a voulu expliquer par le double bind[3]. Quand on n’a qu’un marteau pour travailler, toute chose doit nécessairement ressembler à un clou. Toute expérience devait valider son hypothèse. Voilà ce qui arrive quand on cherche à prouver une hypothèse plutôt que de tenter de la réfuter (« falsifier » selon Karl Popper). L’équipe de Palo Alto reçoit donc en 1954 de l’argent de la Fondation Macy  pour étudier la communication chez les schizophrènes et publie en 1956 Vers une théorie de la schizophrénie dans lequel est formulée l’hypothèse que la schizophrénie serait causée par un double bind communicationnel mère-enfant. La cause des maladies psychiques, de la schizophrénie en particulier, n’étant plus attribuable à un refoulement intrapsychique de la personne concernée (imaginaire psychanalytique de l’époque), mais bien à un problème intrafamilial de communication, la thérapie systémique était née à partir du concept d’homéostasie familiale proposé par Jackson, ce qui motivera celui-ci à quitter l’Association américaine de psychanalyse l’année suivante (comme quoi rien n’interdit de troquer une hypothèse erronée contre une autre qui l’est tout autant !). En 1959, Bateson se retire et Jackson crée cette même année le Mental Research Institute (MRI) avec Jules Riskin  (psychiatre) et Virginia Satir (1916-1988 / psychothérapeute familiale). Le MRI va se spécialiser dans les thérapies brèves et les thérapies familiales. En 1961, c’est Richard Fisch (1926-2011 / psychiatre) qui rejoint l’institut. L’année suivante (1962) se seront Paul Watzlawick (1921-2007 / philosophe), John Weakland (1919-1995 / psychologue) et Jay Haley (1923-2007 / sociologue) qui rejoindront le MRI. Watzlawick va appliquer le constructivisme[4] à la psychothérapie comme Piaget (1896-1980 / psychologue) l’avait fait pour la psychologie. C’est ce qui permettra d’ouvrir la porte à la technique du recadrage en systémique[5], susceptible de faciliter un changement à même de modifier un prior inadéquat.

Comment expliquer l’erreur de Bateson sur la schizophrénie ? Au moment des conférences de Macy, les conceptions de l’épistémologie cybernétique débutante et de l’épistémologie des sciences physico-mathématiques en général étaient totalement différenciées. Du côté cybernétique, l’esprit, la forme, l’information ; de l’autre, la physique, le corps, la matière, l’énergie. Du côté cybernétique, c’était alors (avant l’avancée des neurosciences) la boîte noire : on voit ce qui entre, ce qui sort, les effets feedback et leur caractère circulaire. Rien de manière directement observable à l’époque. Aujourd’hui, les neurosciences nous permettent de « voir » les mécanismes neurobiologiques informationnels. Le principe de l’énergie libre de Friston (PEL) fusionne en quelque sorte ces 2 épistémologies et rassemble le double paradigme en un seul accessible aux neurosciences. Pour comprendre la physiopathologie de la schizophrénie, il fallait pénétrer la boîte noire, ce qui n’est arrivé que bien après les Conférences de Macy, lorsqu’en 1957, Arvid Carlsson (1923-2018) démontre d’abord le rôle de la dopamine comme neurotransmetteur et ensuite en 1963 son rôle dans la schizophrénie, même si cette pathologie ne résume pas exclusivement à un trouble dopaminergique.

En 1967, Watzlawick, Fisch et Jackson créent au sein du MRI le Centre pour thérapies brèves (Brief Therapy Center qui s’est rendu célèbre pour des taux de succès thérapeutiques à plus de 50%). Ils publient une Logique de la communication. Pour Jackson, comme la famille est un système homéostatique fonctionnant par multiple FB(-), lorsqu’un individu est psychiquement atteint, c’est le système – la famille – qu’il y a lieu de traiter. Pour Jackson, c’est la famille qui est porteuse du symptôme et non pas le patient « désigné ». Le patient désigné sert à permettre une certaine continuation de l’homéostasie familiale. De la théorie de la double contrainte, du double bind, Jackson va en tirer l’idée de l’injonction paradoxale / prescription du symptôme, utilisée depuis longtemps par Erickson, sans que celui-ci ne s’en donne une explication théorique.

Cette même année 1967, Satir se retire du projet pour diriger l’Institut Eslalen, institution crée en 1962, très « new age » et orientée développement personnel (rien à voir avec la thérapie !). Suite au décès de Jackson en 1968, resteront alors au MRI comme figures historiques, Watzlawick, Weakland et Fisch. Ce centre, avec d’autres dirigeants et collaborateurs, a continué à développer d’autres projets intéressants, mais nous n’y revenons pas parce que notre objectif pour ce rappel historique était de montrer comment la théorie neuroscientifique du Principe de l’énergie libre (PEL) est en réalité la version moderne et clarifiée (on est maintenant entré dans la boîte noire) de la théorie systémique initiale (qui ne pouvait être que spéculative entre les années ’40 et ’70). Il aura toutefois manqué aux premiers concepteurs de la théorie systémique les apports théoriques de Prigogine pour passer d’un objectif thérapeutique homéostatique à un objectif allostatique. Nous avons vu dans l’épisode n°5 de notre série Prévenir et traiter les troubles du spectre traumatique, comment le PEL nous aide à comprendre le lien entre l’épistémologie systémique de Bateson et le concept d’externalisation de White et Epson. Nous avions pris comme exemple l’approche des AA. Cela est aussi vrai pour les autres directions prises par la théorie systémique.

Au décès de Jackson, Haley quitte l’équipe pour rejoindre Salvador Minuchin (1921-2017, pédopsychiatre) au Child Guidance Clinic de Philadelphie pour développer une dimension « structurale » à la thérapie familiale. Cette approche structurale est centrée sur la structure observable de la famille et non pas exclusivement sur la communication comme celle de Palo Alto. L’approche systémique en psychothérapie de Minuchin est dite structurelle, car centrée sur la structure familiale et non pas exclusivement sur la communication comme celle de Palo Alto. L’action thérapeutique de Minuchin est exclusivement familiale et ne s’applique donc pas à la prise en charge majoritairement individuelle des patients affectés d’un TSPT, l’objet de notre blog. Ainsi, je passerai très (trop?) rapidement sur les auteurs et thérapeutes n’ayant ciblé que la thérapie familiale (Minuchin, mais aussi Bowen), pour me concentrer sur les différentes facettes systémiques de la psychothérapie individuelle d’orientation systémique (PIOS) qui est la mienne pour la prise en charge du TSPT. Si Haley a pu apporter une touche cybernétique à l’approche structurale de Minuchin, ce n’est pas le cas pour Bowen dont le modèle théorique est globalement sans lien avec la réflexion cybernétique et donc sans lien non plus avec le Principe de l’énergie libre de Friston qui nous permet aujourd’hui d’intégrer théoriquement les neurosciences à l’approche systémique en thérapie.

Parallèlement à ce qui se passe à Palo Alto et donc sans connexion aucune, le psychiatre Murray Bowen (1913-1990) juge pertinent d’hospitaliser avec sa famille un patient schizophrène en décompensation. Ses fondements théoriques et ses méthodes thérapeutiques sont très différents de celles du MRI, en particulier la nature du système qu’est la famille et l’origine du trouble psychique. Pour Palo Alto, la famille est un système toujours actualisé dans l’« ici-maintenant » de communication souvent paradoxale (double bind) inductrice de troubles psychiques et de souffrances associées ; pour Bowen la famille est un système émotionnel transgénérationnel (c’est à Bowen que nous devons l’instrument génogramme très utilisé en systémique et que j’utilise aussi très fréquemment dans ma pratique toutefois comme un instrument complémentaire à l’externalisation et au recadrage[6]) dont chaque membre doit progressivement se différencier (la différenciation de soi implique la capacité pour un individu de maintenir une objectivité émotionnelle dans un système donné tout en restant attaché et loyal aux autres membres du système). L’objectif thérapeutique pour Palo Alto est le rétablissement d’une communication fonctionnelle, pour Bowen ce sera donc la différenciation de soi. Les approches théoriques et pratiques des deux écoles sont ainsi complètement différenciées. Retenons encore pour Palo Alto, le rôle pathologique du Double bind et le rôle thérapeutique du paradoxe. Pour Bowen, retenons la triangulation (lorsque des conflits éclatent entre deux membres de la famille, ceux-ci cherchent à diluer la tension en introduisant une 3^ème personne), la différenciation de soi déjà mentionnée (Family therapy in clinical practice  (1978) compilant ses articles depuis 1957) et la transmission transgénérationnelle. Bowen expliquera la schizophrénie par une indifférenciation du soi s’aggravant d’une génération à l’autre dans un cadre familial. L’objectif psychothérapeutique est lui aussi très différent. Bowen ne partage donc pas la même compréhension systémique. Sur le sujet controversé de la schizophrénie, Bowen l’explique par une indifférenciation du soi s’aggravant d’une génération à l’autre, jusqu’à 8 générations antérieures (Sic). Ainsi, Bowen, comme Palo Alto, et avant la psychanalyse, ne s’est pas privé non plus d’émettre des bêtises par rapport à la schizophrénie !

Un mot concernant Ivan Boszormenyi-Nagy (1920-2007), d’autant plus qu’il a joué un rôle significatif en Suisse romande en influençant considérablement Gérard Salem (1946-2018) et son équipe. Si Bowen était à la recherche d’un fondement biologique, Boszormenyi cherchait un fondement philosophique basé sur la justice. Quelle est la place de la justice dans notre façon d’être en relation avec les autres ? Nous gagnons à nous montrer généreux à l’égard des autres même quand ils ne le sont pas, simplement parce qu’en offrant aux autres notre loyauté, nous établissons avec eux une relation dont nous avons besoin pour accéder à l’autonomie (différenciation de soi ?). C’est en ce sens que je considère Boszormenyi plus proche de Bowen que de Palo Alto. Il voit la famille comme un système se transmettant des dettes relationnelles en héritage, donc du transgénérationnel[7]. Des dettes fondées sur des loyautés invisibles et souvent inconscientes. Des conflits de loyauté qui peuvent opposer des loyautés verticales (parents-enfants) et horizontales (couple / fratrie). Boszormenyi est le créateur du concept d’enfant parentifié que j’utilise souvent.

Encore un tout petit mot concernant Carl Whitaker (1912-1995). Lui aussi est orienté exclusivement famille (« The entire family is the client »). Je retiens de lui son goût pour surprendre ses patients pour provoquer de l’émotion : « The therapy of the absurd » (Whitaker & Napier. The family crucible. 1978). Il m’a certainement influencé dans mon intérêt pour la surprise, l’usage des métaphores et même de « nommer l’innommable » (cf. Prévenir et traiter les troubles du spectre traumatique, Episode n 4).

Viennent ensuite les quatre principales écoles dites postmodernes de la systémique : l’école stratégique, l’école narrative, l’école collaborative et l’école solutionniste. Leurs approches s’inscrivent à nouveau dans l’épistémologie cybernétique et partage le projet fondamental de la systémique, à savoir le changement et non pas la recherche du pourquoi qui une fois identifié suffirait à régler le problème.

Développée par Mara Selvini (1916-1999) et ses collègues, l’école de Milan créée en 1967 pour s’orienter vers la systémique en 1971 est connue pour son approche stratégique et ses interventions paradoxales. Elle utilise des techniques comme le questionnement circulaire, les prescriptions de symptômes et les rituels[8] pour provoquer des changements dans les systèmes familiaux. Ces techniques s’inscrivent parfaitement dans la  cybernétique de second ordre où l’observateur fait intégralement partie du système. Si Palo Alto distingue le changement de type 1 (résolution dans le cadre du système pour gérer une difficulté) et le changement de type 2 (changement du système lui-même pour gérer un problème), l’école de Milan vise à désorganiser les invariants systémiques, c’est-à-dire les règles implicites qui maintiennent le symptôme (paradoxalement parfois en le prescrivant dans un premier temps pour lui donner une nouvelle causalité)[9].

L’école narrative de Michael White (1948-2008) et David Epston (1944-) se concentre sur les récits et les histoires que les individus et les familles se racontent en utilisant des techniques  (externalisation et cartes) pour aider les clients à réécrire leurs histoires de manière plus libératrice. Cette approche m’influence particulièrement au moment d’initier la thérapie, en particulier l’approche externalisante (Cf. Prévenir et traiter les troubles du spectre traumatique, Episode n°5). Par contre, je trouve l’approche théorique de White et Epston et leur recherche de fondements dans la philosophie de Michel Foucault davantage comme un simple faire-valoir. Ils ne font par ailleurs aucun lien théorique avec la cybernétique des Conférences de Macy.

L’école collaborative fondée par Harlene Anderson (1942-) se concentre sur les solutions plutôt que sur les problèmes à identifier de façon collaborative entre le patient et son thérapeute. Elle utilise des techniques comme les questions « miracle » et les échelles d'évaluation pour identifier les avancées thérapeutiques.  Je reconnais n’avoir rien lu sur cette approche.

Ecole solutionniste : Steve de Shazer, Insoo Kim Berg. Steve de Shazer a révolutionné la thérapie systémique en développant la thérapie orientée solution. Elle invite le client à imaginer comment sa vie serait différente si le problème disparaissait miraculeusement[10], permettant d'identifier des changements désirés. De Shazer a mis l'accent sur la recherche des moments où le problème ne se manifeste pas ou se manifeste moins[11], pour reconnaître les ressources qui permettront d’accéder au changement. Pour cette approche aussi, je reconnais ne l’avoir pas non plus investie.

Pour terminer, un mot sur la thérapie individuelle d’orientation systémique (PIOS) étant donné que mon approche thérapeutique du TSPT se réalise le plus habituellement en présence du seul patient concerné, même si très régulièrement je lui propose de se faire accompagner une consultation par une personne ayant de l’importance pour lui[12]. Qui sont les initiateurs de la thérapie individuelle dans le cadre systémique qu’on a vu émerger dans les années 1980 ? Maurizio Andolfi (1942-), pédopsychiatre, est un pionnier dans l’adaptation de la systémique à des contextes individuels. Il insiste sur l’idée que, même seul en consultation, l’individu amène avec lui son système, ses loyautés, ses mythes familiaux. Cecchin (1932-2004), Boscolo (1932-2015), Selvini Palazzoli (1916-1999), bien que d’abord centrés sur la thérapie familiale, ils ont contribué à l’évolution vers une posture qui s’applique aussi à l’individu, en mettant l’accent sur l’hypothèse circulaire et le questionnement stratégique. En 1996, Boscolos et Bertrando (1956-) publient le seul ouvrage qui encore à jour cible spécifiquement la thérapie individuelle d’orientation systémique (Systematic therapy with individuals, Ed. Karnak)[13]. Jean-Jacques Wittezaele et Giorgio Nardone (1958-) ont aussi ouvert la voie à des approches individuelles systémiques et brèves. Le concept de Psychothérapie Individuelle d’Orientation Systémique et le sigle PIOS a émergé dans les années 2000 au sein de l’Unité d’Enseignement–CEF (Centre d’Étude de la Famille) à l’Université de Lausanne, sous l’impulsion de Nicolas Duruz. En 2004, il a sollicité Antoinette Corboz‑Warnery et Elvira Pancheri pour constituer un groupe de réflexion visant à définir et formaliser la PIOS. Nous y reviendrons spécifiquement dans un prochain épisode de notre série Le cerveau bayésien.

Notes :

[1] Il n'y a pas de conscient ni d'inconscient substantif, mais seulement adverbial (in/consciemment) ou adjectif (in/conscient(e)). Conscient et inconscient sont des prédicats attribuables à une expérience psychique.

[2] "Schizophrenia is not the sole or most probative example" (Bateson in Steps of an ecology of mind,1972).

[3] Au décours des conférences de Macy, Bateson expliquera à Warren McCulloch, président des conférences, le lien de causalité qu’il fait entre double-bind et schizophrénie pour ainsi réduire cette pathologie à un trouble de communication. Toutefois, malgré l’incongruité de cette hypothèse (dont on vérifiera l’injuste impact culpabilisant et stigmatisant beaucoup de mères au cours des années ’60 et ‘70), McCulloch convaincra la Fondation Macy d’aider financièrement Bateson à tester son hypothèse au sein du Veteran Administration Hospital de Palo Alto. Bateson avouera plus tard qu’il aura accepté de s’intéresser à la schizophrénie comme le moyen d’avoir le subside ad hoc pour ses recherches, raison pour laquelle il a fait appel au psychiatre Jackson, spécialiste de cette maladie). Bateson quittera Palo Alto lorsque le financement de la Fondation Macy s’interrompra. Bateson était un chercheur, en aucune manière un thérapeute.

[4] Le constructivisme soutient qu’il n’existe pas de monde réel unique qui préexisterait et qui serait indépendant de l’activité mentale humaine et de son langage symbolique. Pour Ernst Cassirer (1874-1945), nous construisons le réel à travers les formes symboliques ; pour Jean Piaget (1896-1980), l'enfant construit activement ses structures cognitives par l'interaction avec l'environnement. Pour ces penseurs comme pour tous les autres s’inscrivant dans ce courant constructionniste, aucune réalité n’est simplement "donnée" ou passivement reçue. Friston dirait que la représentation que nous nous faisons du réel se trouve à l’interface entre la sensation et le prior (voir notre série Le cerveau bayésien). Le constructionnisme s’oppose au réalisme. Le prior n’est pas inné, mais construit à l’interface entre l’individu et son environnement culturel et symbolique. Déjà Kant avait compris que la chose en soi est inaccessible mais le résultat d’une interrelation entre la sensibilité et l’entendement. Le monde perçu est donc le résultat de l’imagination où « tout est hallucination ». On pensait jusque-là que la représentation, éventuellement consciente, était le résultat d’une remontée (bottom-up = forward) d’information depuis la sensation d’origine périphérique vers le cortex (approche réaliste). On sait aujourd’hui qu’il s’agit plutôt d’une coopération entre ce circuit montant (bottom-up) et un circuit descendant (top-down = backward / approche constructiviste) : « je ne crois pas ce que je vois mais je vois ce que je crois ». Les neurosciences auront donné tort à Saint Thomas .

[5] Concernant la technique de recadrage voir l’épisode n°6 de notre série Prévenir et traiter les troubles du spectre traumatique.

[6] Bowen n’a pas utilisé le concept de génogramme, mais bien celui de schéma familial multigénérationnel. Le concept de génogramme est de  Monica McGoldrick et de Randy Gerson, The computerized genogram (1985).

[7] Je retiens en ce qui me concerne comme dimension transgénérationnelle la dimension épigénétique bien identifiée par Rachel Yehuda pour expliquer le TSPT transgénérationnel (cf. Les troubles du spectre traumatique, Episode n°5).

[8] Une sorte de rituel qui est mien est que lorsqu’une thérapie débouche sur un changement assez radical dans la vie du patient, je lui fais suivre par courrier un « diplôme » (plastifié) attestant du profond « travail » psychothérapeutique réalisé par le patient au cours de sa thérapie en lui enjoignant de mettre ce diplôme bien en évidence dans son lieu de vie (table de nuit, mur du salon, …).

[9] Ma première attitude par rapport aux TOCs est toujours en première intention la prescription paradoxale du symptôme. Voici à quoi ressemblent mes injonctions : « Je suis un vieux docteur, alors il faut m’obéir. Je ne ferai ma prescription que si vous me donnez votre parole que vous allez y obéir quel que soit le courage que cela vous demandera. Alors c’est OK pour vous ? …. Exemple : une personne se plaint de vérifier à plusieurs reprises et trop souvent qu’elle a bien fermé la porte de son appartement au moment de partir de chez elle. La consigne est double. En première intention, je recommande au patient de forcer la conscience de son geste, ce que son cerveau estime à raison non nécessaire vu la longue habitude acquise de ce geste multiquotidien. « Avant de mettre la clef dans la serrure, prenez conscience de sa texture, de sa couleur, si elle est plutôt chaude ou froide. Lorsque vous l’introduisez dans la serrure et engagez sa rotation, soyez attentif au bruit généré par votre geste ». En seconde intention, si malgré cette prise de conscience obligée la personne ressent encore le besoin viscéral de remonter du palier inférieur pour vérifier que la porte est bien fermée, de manière autoritaire, je prescris de ne pas faire seulement un aller-retour palier-porte mais 5, voire 7, selon ma tendance autoritariste du moment . L’objectif est de retourner l’émotion négative (colère, honte) du patient contre lui-même vers moi-même son médecin, action susceptible de modifier le prior inadéquat via un shift émotionnel. La technique est l’une des plus efficaces que je connaisse. Toutefois, je m’attends, parfois, à ce que le patient troque son TOC contre un nouveau, toutefois pas systématiquement.

[10] Sans utiliser le mot miracle que je n’aime pas (j’insiste qu’il n’y a rien de magique dans une thérapie et que tout peut s’expliquer par les neurosciences), je pose souvent la question suivante au début de la prise en charge :  « que devrait-il se passer dans votre vie, votre corps, vos relations, etc. pour vous convaincre que malgré la dureté parfois de la vie, vous n’êtes pas plus démuni que n’importe qui pour faire face et vous débrouiller et considérer alors que vous n’avez plus besoin d’un psy ? ».

[11] Assez superposable, il me semble, au concept syntagmatique de « moment d’exception » de White et Epson.

[12] Si le patient estime qu’il apprécierait qu’une personne chère l’accompagne pour un bout de consultation, mon propos assez habituel à l’égard de cette personne (un conjoint, un parent, un enfant, un ami) lors de sa venue est de dire que je suis le médecin du patient qu’il accompagne ce jour et qu’en aucun cas je ne suis là pour lui. Toutefois, ce qu’il pourra me témoigner à propos du patient me permettra certainement d’être un meilleur médecin pour ce dernier.

[13] C’est la source bibliographique dont je me suis le plus inspiré pour mon travail de fin de formation psychothérapeutique.