Prévenir et soigner les troubles du spectre traumatique (Episode n°10)

Dans l’épisode n°8 de la présente série, nous avions présenté le fonctionnement neurophysiologique de l’hypnose dans le cadre de la prise en charge psychothérapeutique du TSPT. Nous avions fait référence à l’épisode n°7 de la série Les troubles du spectre traumatique qui nous introduisait aux réseaux cérébraux concernés. Nous avons pensé utile d’intégrer plus directement ces deux éléments neurophysiologiques (hypnose et réseaux cérébraux) pour une meilleure compréhension générale du fonctionnement de l’hypnose médicale.

Neurophysiologie de l’hypnose

Dans l’état de conscience dit « ordinaire » ou « non modifié », les trois composantes psychiques suivantes sont de mise : l’éveil (et non le sommeil), une perception réaliste de l’environnement, ainsi que de soi-même. Si l’une ou l’autre de ces trois composantes est diminuée, on parle alors d’un état de conscience modifié, d’un état de dissociation caractérisé par la mise en retrait d’une, voire deux, de ces composantes. Dans l’état de conscience ordinaire, notre attention se porte alternativement sur les informations intéro- (pensées, émotions, perceptions corporelles, …) ou extéroceptives (environnement, autres personnes, …).

La transe hypnotique est un état psychique (parmi d’autres) permettant une attention focalisée associée à une diminution de la conscience environnementale, dont l’effet global est une capacité accrue à répondre aux suggestions. L’hypnose thérapeutique vise un état élargi de conscience. Cet état est le résultat de modifications très significatives des principaux réseaux cérébraux que sont le réseau du mode par défaut (DMN), celui de saillance (SN) et celui du contrôle exécutif (ECN), ainsi que des connexions entre ces trois réseaux.

Le réseau de saillance

Le SN et l’ECN sont les deux réseaux du contrôle exécutif ; ils s’activent aux cours des tâches. La fonction du SN est la détection des sensations intéro- et extéroceptives particulièrement saillantes[1] pour les intégrer mentalement afin de motiver un comportement adapté à la réponse à y donner. Pour réaliser cette intégration, le SN associe les trois fonctions suivantes de mémoire de travail (garder en mémoire active les informations nécessaires à l’exécution d’une tâche), d’inhibition (résister aux automatismes) et de flexibilité cognitive (« shifter » rapidement d’une tâche à l’autre). Le SN est mobilisé en première intention. Il est en quelque sorte le « gatekeeper » du contrôle exécutif en assurant la transition entre l’action du DMN (introspection) et celle de l’ECN (contrôle exécutif, focalisation sur la tâche), afin de sélectionner parmi tous les stimuli externes et internes qui nous parviennent ceux qui méritent au moment t davantage de ressources attentionnelles et émotionnelles (rôle du cortex insulaire : CI = AB13[2])[3], ceux qui sont pertinents pour réaliser une action, ainsi que pour les mettre en mémoire de travail et les hiérarchiser pour guider l’attention vers les stimuli pertinents pour différencier ce que nous avons à craindre ou non, et ceci en vue de la préparation de l’action correctrice à suivre (rôle du cortex cingulaire antérieur : CCA[4]). Le SN est donc particulièrement activé en cas de stress.

Figure n°1 : Réseau de saillance – connexions et fonctions

Le SN est un réseau en boucle qui part du cortex intéroceptif, en particulier du CI pour identifier un stimulus saillant et du CCA pour à la fois inhiber les comportements réflexes inadaptés et identifier le comportement approprié (via le cortex préfrontal ventrolatéral droit : CPFVLd^[5]) ainsi que de faciliter une certaine « compréhension »^[6] de l’événement (via la jonction temporo-pariétale droite = JTPd^[7]), pour être en mesure de « switcher » vers ce comportement approprié (via le précunéus : PCUN). Le PCUN (AB07) est la structure du SN qui permet de switcher du DMN à l’ECN si l’information afférente est suffisamment pertinente pour engager l’attention. En effet, si du contrôle exécutif est exigé en raison d’un phénomène nouveau, éventuellement surprenant (nécessité de réalisation d’une tâche, bruit inattendu, intrusion d’une pensée traumatique) alors l’ECN se mobilise et le DMN se démobilise. Ces compétences du SN assurent les capacités d’organisation, de décision et d’identification des solutions pour tenter de rétablir l’homéostasie. Les stimuli extéroceptifs mobilisent le cortex sensitif (CS=AB01,02&03), qui en « informe » le CIA, qui en « informe » en retour le CS des stimuli intéroceptifs (Figure n°1).

Du cortex, le SN poursuit sa route vers le striatum en particulier les structures de l’amygdale et l’hippocampe antérieur (HAnt), ensuite la substance grise périaqueducale (PAG), puis le noyau médial du thalamus (MD) et le putamen pour revenir en boucle au cortex intéroceptif.

En hypnose, le SN est modifié pour prioriser une attention spécifique par rapport aux suggestions du thérapeute au détriment d’autres stimuli, environnementaux et intéroceptifs. Il y a une mise en sourdine de l’activité du CCA, avec comme conséquence une réduction du monitoring des erreurs de prédiction, ce qui permet une meilleure réception, par exemple des suggestions anti-douleurs, ainsi qu’un moindre monitoring d’alerte des sensations intéroceptives génératrices de peur et/ou de douleur. La saillance se voit ainsi concentrée sur les suggestions (top-down) plutôt que sur le contexte intéro-extéroceptif (bottom-up). Il en découle d’une part une suspension du jugement critique et d’autre part une capacité renforcée d’immersion dans une tâche, éventuellement suggérée par le thérapeute, sans se poser alors la question des alternatives à cette tâche (absence de conflit d’opportunité). En conclusion, la transe hypnotique reconfigure le SN en diminuant l’activation du CCA qui se met en veilleuse, ce qui oriente l’attention et l’expérience subjective dans la direction top-down des priorités suggérées, d’où l’absorption, la réduction de la saillance affective (p. ex., douleur, peur, etc.) et l’augmentation de la réponse aux suggestions.

Le mode par défaut

Le concept de DMN a été proposé par Marcus Raichle (2001). Sa fonction fondamentale est d’assurer les processus autoréférentiels permettant le « sentiment de soi » à l’état de repos, c’est-à-dire en absence d’exécution de tâches exigeant une attention particulière. Il est à l’origine de notre sentiment d’identité. Le DMN s’active en moyenne deux à trois fois par minute pour rappeler au sujet qu’il est bien l’agent de ses pensées et de ses comportements. Il s’active au repos dès que nous avons l’une ou l’autre seconde de libre, que nous ne faisons rien de spécial et que notre esprit peut vagabonder, que nous pouvons réfléchir à nous-mêmes, à la confiance que nous avons dans nos propres décisions. Le mode par défaut c’est le moment où nous créons la fiction de nous-mêmes. En cas de suractivation (comme en état de dépression), il y rumination (pensées passives et répétitives).

Les structures qui le constituent sont comme une crète iroquoise qui part d’au-dessus des yeux et court vers l’arrière du crâne le long d’une ligne médiane pour connecter les structures suivantes : le cortex préfrontal ventromédian (CPFVM), le cortex cingulaire postérieur (CCP), le précunéus (PCUN), l’angulaire du cortex pariétal inférieur (ANG) et l’hippocampe postérieur (Figure n°2).

Figure n°2 : Réseau du mode par défaut – connexions et fonctions

Le CPFVM[8] évalue la pertinence de l’information intéroceptive qui lui parvient, particulièrement celle en lien avec nos états émotionnels.  Le CCP comprend le cortex cingulaire postérieur ventral (CCPv=AB23), le rétrosplénique (CCPrs=AB29), le rétrolymbique (CCPrl=AB30) et le dorsal (CCPd=AB31). Les CCPrs et CCPrl s’activent quand nous sommes centrés sur nous-mêmes, que nous nous remémorons des souvenirs nous mettant en scène à la première personne (mémoire autobiographique) dans un lieu particulier (rôle dévolu au CCPrs) nous permettant de relier passé et présent ou sinon quand nous songeons à notre futur (rôle dévolu au CCPrl). La fonction du CCPv est l’autoréférence et le vagabondage mental. Il reçoit ses informations du CCPrs. Le CCPd présente un profil de connectivité avec les autres structures du CCP, ainsi qu’avec le CPFVM et l’hippocampe postérieur^[9]. Il contribue ainsi au contrôle du foyer attentionnel en lui fournissant les données mnésiques et contextuelles sur lesquelles la pensée pourra vagabonder. Le CCPd nous donne aussi la sensation physique hic et nunc de l’endroit où nous sommes. Le PCUN apporte sa pierre à l’édifice auto-identitaire en activant une représentation spatialisée du corps en mouvement (agentivité physique) pour s’assurer que l’on est bien l’auteur de nos actes^[10]. Le gyrus angulaire (ANG=AB39) apporte une dimension de créativité dans la représentation.

En état de transe hypnotique, la fréquence de l’activité du DMN est systématiquement diminuée dans sa partie dorsale, tout particulièrement celle du PCUN. Il en est de même dans le sommeil et le coma. Cette diminution de l’activité du DMN dans le PCUN réduit l’activité de repérage spatial. Une inhibition significative du PCUN ferait qu’on ne puisse plus identifier seulement par le toucher un objet dans la main. Le PCUN est normalement impliqué dans la représentation de soi et l’agentivité. En hypnose, cette agentivité décroît fortement, ce qui explique qu’on sera par exemple dupe d’une lévitation de la main / du bras. Cette diminution d’activité entraîne une déconnexion par rapport aux structures attentionnelles, ce qui fait perdre le sentiment autoréférentiel et de vagabondage de l’esprit typique des moments d’activation du DMN. Le patient sort ainsi de sa rumination anxio-dépressive s’il y était scotché.

Pendant la phase d’absorption de l’induction avant la phase de travail hypnotique à proprement parlé, la partie antérieure du DMN, celle du CPFVM, voit d’abord son activité réduite comme dans les autres structures du DMN. Ensuite, dès que l’induction est acquise, que la transe est installée, alors l’activité du CPFVM augmente pour autant que la séance d’hypnose apporte des suggestions de détente, d’analgésie, de détachement émotionnel, voire de réinterprétation des sensations intéroceptives. Dans les conditions de transe installée, le CPFVM va encore mieux faire ce qu‘il fait normalement, à savoir combiner des signaux émotionnels (amygdale), mnésiques (hippocampe) et corporels (CI) pour attribuer une “valeur” subjective aux options (récompense, coût, délai, risque), en calculant le  coût‑bénéfice pour choisir entre alternatives et guider ainsi la prise de décision intuitive, tout en régulant les réponses émotionnelles (une connectivité accrue s’observe alors entre le CPFVM et l’amygdale et la substance grise périaqueducale (PAG) avec un contrôle top-down accru, atténuant les réponses de l’amygdale et de la PAG). Au total, dans cette situation hypnothérapeutique, le CPFVM peut jouer un rôle central dans l’extinction de la peur et l’apprentissage de sécurité. Et ce rôle est renforcé dans l’état de transe par des suggestions rassurantes.

La connectivité entre le CPFVM, le PCUN et l’ANG est réduite en hypnose ce qui entraîne une absorption, une déconnexion entre les comportements (éventuellement suggérés) du sujet et la conscience de lui-même. Il y a ainsi un ressenti de dissociation. On ne ressent plus, on n’expérimente plus (ou sinon beaucoup moins) l’effet habituel de l’état activé de DMN. Le désengagement entre les régions préfrontales attentionnelles et les régions procédurales du striatum peut alors permettre l’apprentissage de nouveaux modèles internes d’interprétation (priors).

Le réseau de contrôle exécutif

Le réseau de contrôle exécutif (ECN) est normalement aux commandes lorsque le DMN lui laisse la place via le switch orchestré par le SN. Il s’active pour permettre l’attention sélective (se concentrer sur quelque chose en faisant abstraction du reste) et l’attention exécutive (la prise de décision quant à la tâche à sélectionner, la mémoire de travail, la régulation émotionnelle consciente).

Figure n°3 : Réseau de contrôle exécutif – connexions et fonctions

En résumé, l’ECN gère le contrôle des fonctions exécutives pour la meilleure réalisation des tâches^[11]. Sa structure corticale frontale principale est le cortex préfrontal dorsolatéral (CPFDL)[12]. Dans sa fonction de contrôle exécutif, le CPFDL est en connexion avec les cortex prémoteur (CPM=AB06) et indirectement avec le cortex moteur (CM=AB04) pour l’exécution des tâches. Les structures postérieures de l’ECN sont le PCUN et le gyrus supramarginal (GSM=AB40) impliqués dans la réallocation attentionnelle.  Le PCUN est une structure commune aux trois réseaux SN, DMN et ECN. Une connexion entre l’ECN et le DMN assure la coordination entre les deux réseaux leur permettant de switcher de l’un à l’autre sous le contrôle du SN avec activation de l’ECN et désactivation du DMN lorsqu’une tâche exécutive s’impose comme nous l’avons déjà mentionné plus haut (Figure n°3).

L’hypnose reconfigure (plutôt que n’excite) l’ECN pour soutenir un contrôle proactif et contextuel, plus ciblé sur les informations sensorielles pertinentes. Cette réorchestration fronto-pariétale focalise l’attention, réduit le conflit de perception et facilite l’implémentation top-down des suggestions avec un ressenti d’effort diminué. Au niveau des structures, il y a renforcement de la connexion entre le CPFDL de l’ECN et le CIA du SN, ce qui canalise la saillance vers l’objectif de la suggestion, en priorisant les sensations de réponse aux suggestions. Il y a aussi diminution de la connectivité entre le CPFDL de l’ECN et le CCP du DMN, ce qui diminue les pensées auto-référentielles et les ruminations, donc une réduction du « bavardage interne » et une allocation attentionnelle mieux dirigée.

La dissociation entre l’ECN et le DMN en réponse à l’induction hypnotique est le signe d’un engagement dans l’état hypnotique et du détachement associé des processus mentaux internes tels que la rêverie (mind wandering) et l’auto‑réflexion. Cette explication renforce l’idée que l’hypnose au repos constitue un état de conscience différent plutôt qu’un simple niveau réduit de l’éveil.

Notes :

[1] La saillance (du latin saliens = qui saute) se définit comme l’habilité d’un stimulus ou d’un événement à capter l’attention.

[2] Les aires de Brodmann (AB) sont des repères anatomiques du cortex cérébral ainsi nommées pour avoir été proposées par Korbinian Brodmann à travers ses recherches publiées entre 1905 et 1909. Bien que cette classification soit à juste titre contestée depuis les travaux d’Absher et Benson (1993), nous nous proposons toutefois de l’utiliser encore pour des raisons pédagogiques.

[3] Le CI est caché au fond de la scissure de Sylvius dans les replis des lobes frontal, temporal et pariétal de chacun des hémisphères. Il occupe l’aire AB13 de l’intéroception. C’est par le CI que nous restons informés de l’état de notre corps et ainsi de notre stress et de nos émotions. Le CI est la centrale d’intelligence du corps qui rassemble toutes les informations rapportées par tous les récepteurs sensoriels distribués dans tout notre corps, nos "agents secrets".

[4] Le cortex cingulaire (CC) est situé au fond de la scissure interhémisphérique au-dessus du corps calleux et s’étend d’avant vers l’arrière. Il comprend deux parties, le cortex cingulaire antérieur (CCA : AB24 & AB32) et le cortex cingulaire postérieur (CCP : AB23, AB29, AB30 & AB31). Le CCA a un rôle de régulation comportementale (c’est la structure de « zut alors »). Sa fonction est de convertir les informations fournies par le CI en intentions adaptées à la situation, à savoir amplifiées ou filtrées selon la perception de la réalité du danger ou de son absence (rôle évaluateur).

[5] Le CPFVLd correspond aux AB44 (pars opercularis), AB45 (pars triangularis) qui à gauche forment l’aire de Broca (CPFVLg) et aussi aux AB47 (pars orbitalis). La pars opercularis a la fonction de supprimer les réponses automatiques inadaptées et de coordonner le routage top-down vers les régions pariétale sensorielle et frontale prémotrice, la pars orbitalis a un rôle de contrôle de l’accès à nos modèles internes (priors) d’interprétation des sensations et la pars triangularis dans la sélection de ces priors pour la mémoire de travail.

[6] Dans le sens de « prendre avec » et non pas dans le sens cognitif, la prise de conscience n’étant pas systématique.

[7] La JTPd se situe autour de la scissure séparant et comprenant en haut deux zones du lobe pariétal (AB40 & AB39) et en bas trois zones du lobe temporal (AB41, AB42 & AB22). Son rôle est de faciliter la compréhension de l’événement. Plus précisément, la JTPd oriente l’attention vers les nouveaux stimuli liés à l’environnement externe pour en influencer l’interprétation. Dans la fonction du SN, c’est la JTPd qui est concernée au premier chef car la gauche (JTPg) dans l’espèce humaine s’est développée pour permettre la compréhension du langage.

[8] Le CPFVM (AB25) est situé sous le genou du corps calleux, à la face antéro-interne du lobe frontal (juste au-dessus des yeux). Il est la courroie de transmission du CCA vers l’amygdale. Avec le CCA, le CPFVM participe à l’évaluation de nos émotions en estimant la valeur de nos perceptions afin d’anticiper les conséquences de nos actions. Il est aux commandes de nos intuitions en mettant ensemble beaucoup plus de données que ne peut le faire notre conscient. Si l’information extéro- et intéroceptive qui lui parvient indique l’absence de danger alors il engage l’extinction de la réaction émotionnelle de peur. Il est ainsi un centre de régulation des émotions – complémentaire à celui du CPFDL – donc essentiel aux comportements sociaux et d’adaptabilité à l’environnement. Il régule à la baisse les réponses émotionnelles aux stimulus menaçants s’il calcule que les éléments rassurant prédominent.

[9] L’hippocampe postérieur est impliqué dans la dimension spatiale des sensations extéroceptives. Cette dimension spatiale, par ce qu’elle apporte de précision dans la représentation que l’on peut se faire de notre environnement à partir de nos sensations extéroceptives, peut représenter un facteur de réassurance. En effet, l’hippocampe postérieur n’a pas de connexion avec l’amygdale, contrairement à l’hippocampe antérieur.

[10] En plus de son rôle de switch entre le DMN et l’ECN, le PCUN a aussi un rôle d’imagerie visuospatiale, celui de la « voie dorsale », la voie du « où » qui nous donne accès aux relations spatiales et celle du « comment », qui nous permet de localiser l’objet d’attention pour guider l’action à venir en se la représentant et d’identifier la familiarité ou non avec ce qui est observé, d’interpréter la sensation, alors que la « voie ventrale » associée elle aussi à la sensation et à la vision nous ajoute la dimension mnésique sémantique (le « quoi »). Le PCUN participe à la conscience de soi intéroceptive et spatiale.

[11] Une meilleure attention exécutive peut être attestée par un meilleur score au test de Stroop (moindre interférence entre les couleurs et les mots).

[12] Le CPFDL (à cheval sur AB09 et AB46) est la principale structure de l’ECN. Cette structure joue un rôle majeur dans la concentration, le doute, la métacognition (la pensée sur nos propres pensées), le sens de la temporalité, la planification, le contrôle des fonctions exécutives (en particulier les mouvements complexes), la régulation émotionnelle, voire l’inhibition des émotions, la régulation ou l’inhibition mimétique, la résolution des problèmes, la mise à jour des priors, l’insight (de l’allemand einsicht qui signifie "mouvement privilégié de prise de conscience"), la recherche du sens de ce qui est vécu et ressenti. Toutes ces actions cognitives dans lesquelles le CPFDL est engagé n’impliquent toutefois pas nécessairement de prise de conscience. Si le cerveau était une voiture, on dirait que le CPFDL en serait le conducteur lui-même ou sinon le système de pilotage automatique lorsqu’on pourra se passer de chauffeur.